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Diário CE - Justiça

Publicacao Oficial do Tribunal de Justica do Estado do Ceara - Lei Federal no 11.419/06, art. 4o
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Disponibilizacao: quarta-feira, 11 de setembro de 2019 Fortaleza, Ano X - Edicao 2222
Caderno 1: Administrativo
2. Declaro-me ciente do exposto no item 1, bem como que compareci neste ato, por livre e espontanea vontade, para
realizacao de pericia judicial.
Iguatu/CE, ______ de outubrode 2019.
___________________________________
Assinatura da vitima
AVALIACAO MEDICA
1) Ha lesao cuja etiologia (origem causal) seja exclusivamente decorrente de acidente pessoal com veiculo automotor
de via terrestre?
( ) Sim ( ) Nao ( ) Prejudicado
So prosseguir em caso de resposta positiva.
2) Descrever o quadro clinico atual informado:
2.1) Qual(is) regiao(oes) corporal(ais) encontra(m)-se acometido(s):
2.2) As alteracoes (disfuncoes) presentes no patrimonio fisico da vitima que sejam evolutivas e temporalmente
compativeis com o quadro documentado no primeiro atendimento medico hospitalar, considerando as medidas
terapeuticas tomadas na fase agudado trauma.
3) Ha indicacao de algum tratamento (em curso, prescrito, a ser prescrito), incluindo medidas de reabilitacao.
( ) Sim ( )Nao
Se SIM, descreva a(s) medida(s) terapeutica(s) indicada(s):
4) Seguindo o exame medico legal, pode-se afirmar que o quadro clinico cursa com:
4.1) ( ) Disfuncoes apenas temporarias;
4.2) ( ) Dano anatomico/ ou funcional definitivo (sequelas).
Em caso de anatomico/ ou funcional definitivo informar as limitacoes fisicas irreparaveis e definitivas no patrimonio
fisico da vitima.
5) Em virtude da evolucao da lesao e/ou tratamento se faz necessario exame complementar?
( ) Sim, em que prazo: ( ) Nao.
Em caso de enquadramento na opcao d.1 do item d ou resposta afirmativa ao item e, favor NAO preencher os
demais campos abaixo assinalados.
6) Segundo o previsto na lei 11.945 de 4 de julho de 2009 favor promover a quantificacao da(s) lesao(oes)
permanente(s) que nao seja(m) mais suscetivel(eis) a tratamento como sendo geradora(s) de dano(s) anatomico(s) e/
ou funcional(is) definitivo(s), especificando segundo o anexo constante a lei 11.945/09 o(s) segmento(s) corporal(is)
acometido(s) e ainda segundo no instrumento legal, firmar a sua graduacao:
Segmento corporal acometido:
a) ( ) Total (dano anatomico ou funcional permanente que comprometa a integra do patrimonio fisico e/ou mental da
vitima);
b) ( ) Parcial (dano anatomico e/ou funcional permanente que comprometa apenas parte do patrimonio fisico e/ou
mental da vitima). Em se tratando de dano parcial informar se o dano e:
b.1) ( ) Parcial Completo (dano anatomico e/ou funcional permanente que comprometa de forma global algum
segmento corporal da vitima);
b.2) ( ) Parcial Incompleto (dano anatomico e/ou funcional permanente que comprometa apenas em parte a um (ou
mais de um) segmento corporal da vitima).
b.2.1) Informar o grau de incapacidade definitiva da vitima segundo o previsto na alinha II 1 do art. 3 da lei
6.194/74 com redacao introduzida pelo artigo 31 da lei 11.945/2009, correlacionando o percentual ao seu respectivo
dano, em cada segmento corporal acometido.
Segmento Anatomico. Marque abaixo o percentual:
1.Lesao ______________________________( )10% residual ( )25% leve ( )50% Media ( )75% Intensa;
2.Lesao ______________________________( )10% residual ( )25% leve ( )50% Media ( )75% Intensa;
3.Lesao ______________________________( )10% residual ( )25% leve ( )50% Media ( )75% Intensa;
4.Lesao ______________________________( )10% residual ( )25% leve ( )50% Media ( )75% Intensa.

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