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Diário DF - Justiça

Edicao no 175/2019 Brasilia - DF, disponibilizacao quarta-feira, 11 de setembro de 2019
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DISPENSABILIDADE DOS INSUMOS PLEITEADOS. DESCABIMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURACAO. LITIGANCIA
DE MA-FE. INOCORRENCIA. 1. Configura pratica abusiva da operadora de plano de saude conceder autorizacao apenas de parte dos insumos
necessarios para a realizacao da cirurgia, sem comprovacao de que estes seriam realmente dispensaveis, sobretudo em face de recomendacoes
e exposicoes de justificativas tecnicas realizadas pelo medico assistente do conveniado, a quem compete determinar quais sao os materiais
necessarios a realizacao do referido procedimento, haja vista que acompanha o caso e detem a formacao tecnica necessaria para tanto. 2. O ato
abusivo praticado pela seguradora de nao autorizar a execucao de procedimento cirurgico nos moldes e com os materiais solicitados pelo medico
assistente ocasionou danos materiais que devem ser indenizados. 3. Nao ha que falar em recurso protelatorio e, consequentemente, em aplicacao
de multa por litigancia de ma-fe, na hipotese em que a recorrente apenas exerceu sua legitima pretensao recursal, concatenando os argumentos
entendidos como pertinentes, com vistas a rebater os fundamentos utilizados pelo Juizo de origem e obter novel pronunciamento jurisdicional
que lhe seja mais favoravel.? (Acordao no 1100583, 20160111265770APC, Relator: ESDRAS NEVES 6a TURMA CIVEL, Data de Julgamento:
30/05/2018, Publicado no DJE: 05/06/201, p. 514-520) (Ressalvam-se os grifos) Alem disso, ainda que o contrato havido entre as partes possa
limitar a cobertura de determinadas doencas e procedimentos, a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da apelante em pagar
pelo tratamento determinado pelo profissional de saude consistiu em verdadeiro inadimplemento contratual. Alias, mesmo que nao estivessem
os fatos em analise submetidos a legislacao consumerista, os negocios juridicos firmados em geral sao regidos pelos principios da probidade
e da boa-fe (art. 422 do CC). Pelas razoes expostas, cria-se para o contratante, notadamente para quem ja fora submetido a procedimentos
sem que tenha obtido o sucesso esperado, a legitima expectativa de que, caso necessario, receba a devida cobertura dos procedimentos dela
decorrente, como, por exemplo, a pretendida cirurgia bucomaxilofacial. A respeito do tema, examine-se a seguinte ementa promanada deste
Egregio Tribunal de Justica: APELACAO CIVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. INOVACAO RECURSAL. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
PLANO DE SAUDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLASTICA NAO ESTETICA. REPARADORA POS-BARIATRICA. EXCESSO
DE PELE. EXCECAO LEGAL, REGULAMENTAR E CONTRATUAL DE COBERTURA. INOCORRENCIA. COMPLEMENTO DE TRATAMENTO
DE OBESIDADE MORBIDA. OBJETIVO DE REPARACAO. PREDOMINANCIA EM FACE DO CARATER ESTETICO. COBERTURA EVENTOS
PREVISTOS EM ROL ANS. PREVISAO CONTRATUAL. REGULAMENTACAO PREVE SER DEFESO AO PLANO EXCLUIR COBERTURA
POSTULADA. NEGATIVA INDEVIDA. RELACAO DE CONSUMO. PRATICA ABUSIVA. BOA-FE E EQUIDADE. CONDUTA INCOMPATIVEL.
QUEBRA DA LEGITIMA EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO. SENTENCA MANTIDA. 1. E inviavel a inovacao de
teses e contrateses na fase recursal, invocando-se a apreciacao de questoes outras que deveriam ter sido levantadas quando da apresentacao
da peca de ingresso. Permitir tal conduta acaba por malferir os principios do juiz natural, do duplo grau de jurisdicao e do contraditorio, bem ainda
fomenta no ambito judicial a odiosa supressao de instancias na analise do feito. O Tribunal nao esta autorizado a analisar os pontos sobre os
quais nao houve pronunciamento na decisao impugnada, sob pena de supressao de instancia. 2. Nos termos da sumula 469 do STJ, aplicase o Codigo de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saude. 3. A entidade de plano de saude organizada sob a modalidade de
autogestao, tal qual definido pelo inciso II do artigo 1o da Lei 9656/98, aplica-se a resolucao normativa - RN n 137, de 14 de novembro de 2006,
da Diretoria Colegiada da Agencia Nacional de Saude Suplementar - ANS, da Diretoria Colegiada da Agencia Nacional de Saude Suplementar
- ANS, norma que define suas caracteristicas, objeto e modo de custeio. 4. Inobstante possivel, em tese, a interpretacao mais restritiva de suas
clausulas limitativas de cobertura a eventos segurados, dado o notavel objetivo de manter um suporte mutuo entre os associados em detrimento
da obtencao de lucro, tal qual ocorre com os planos mantidos por empresas do ramo securitario (REsp 1.121.067/PR, da relatoria do Ministro
MASSAMI UYEDA), e firme o entendimento jurisprudencial, inclusive no c. STJ, no sentido de que a relacao de consumo se caracteriza pelo
objeto contratado, independentemente da natureza juridica da entidade que presta o servico. 5. A retirada do excesso de pele, gordura e flacidez
resultantes da cirurgia bariatrica ganha contornos tanto reparadores, quanto de cirurgia higienica, compondo fase avancada do tratamento que
visa combater a obesidade morbida, tendo como finalidade ultima remover os vestigios remanescentes da enfermidade, suavizando seus efeitos
e objetivando restaurar a funcionalidade corporal. 6. "Considera-se, assim, ilegitima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas a remocao
de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessarias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade morbida,
doenca expressamente acobertado pelo plano de saude contratado, sob pena de frustrar a finalidade precipua de tais contrato". (REsp 1136475/
RS, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/03/2010, DJe 16/03/2010) 7. Inarredavel a ilicitude na negativa em
cobrir o procedimento, precipuamente quando evidenciada a) predominancia de sua finalidade reparadora, o que afasta a tese impossibilidade de
cobertura de procedimento meramente estetico, b) relacao de complementaridade do tratamento iniciado com a cirurgia bariatrica anteriormente
realizada, ou, c) inadmissivel sua denegacao ante a quebra de legitima expectativa do consumidor em face do servico contratado, posto que
nao se afigura possivel a exclusao de sua cobertura. 8. Na hipotese, prevalecendo a caracteristica reparadora sobre a estetica, tem-se que o
proprio instrumento da contratacao do plano preve a cobertura do procedimento plastico-cirurgico desde que reparadoras de orgaos e funcoes,
em conformidade com a Resolucao Normativa ANS no 388/2013, pelo que a negativa ocorrida no caso se demonstra indevida, pois inviabiliza a
propria natureza do contrato de seguro saude, configurando pratica abusiva (quebra da legitima expectativa) para com o consumidor/segurado,
porquanto incompativel com a boa-fe e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do Codigo de Defesa do Consumidor. 9.Recurso da autora
parcialmente conhecido, em razao de inovacao recursal, e, no merito, desprovido. Sentenca mantida. (Acordao no 901132, 20140710097846APC,
Relator: ALFEU MACHADO, Revisor: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a TURMA CIVEL, Data de Julgamento: 21/10/2015, Publicado no DJE:
03/11/2015, p. 150) (Ressalvam-se os grifos) Acrescente-se, por fim, que a efetivacao da cirurgia pretendida pelo autor tem natureza impositiva,
pois encontra amparo em necessidades medicas nao meramente esteticas ou discricionarias, mas da propria saude do demandante. Por essa
razao, nao merece reparos a respeitavel sentenca recorrida. Em relacao a condenacao ao pagamento de compensacao por danos morais,
argumenta a apelante que inexistiu ofensa a esfera juridica extrapatrimonial da autora, alegando tambem que foram observados os termos do
contrato firmado e da legislacao que rege a materia. Diz tambem que no presente caso nao houve a pratica de ato ilicito. Nao ha duvidas de
que a conduta questionada atingiu a esfera juridica extrapatrimonial do demandante, pois viu-se privado do atendimento pretendido. O autor
ja sofria grandes suplicios e, novamente, no momento em que se buscou alternativa aos procedimentos medicos anteriormente procedidos,
nao houve a devida cobertura dos servicos que deveriam ser prestados pelo plano. Por estas razoes, a existencia do dano indenizavel e certa,
pois a conduta da re, ora apelante, ultrapassou o mero descumprimento contratual. Nesse contexto, convem atentar a abordagem dada ao
tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justica, que, no julgamento do Recurso Especial no 959.780, tendo sido relator o Eminente Ministro
Paulo de Tarso Sanseverino, foi estabelecido o hoje conhecido ?metodo bifasico? com o intuito de encontrar um termo perficiente para a
quantificacao dos danos morais. De acordo com o douto Relator, a primeira fase do arbitramento deve levar em consideracao os grupos de
julgados promanados a respeito da questao de fundo em discussao. Em seguida, na segunda fase, devem ser analisadas as circunstancias
particulares do caso, que envolvem... ?... as consequencias para a vitima (dimensao do dano), a intensidade do dolo ou o grau de culpa do
agente (culpabilidade do agente), a eventual participacao culposa do ofendido (culpa concorrente da vitima), a condicao economica do ofensor
e as condicoes pessoais da vitima (posicao politica, social e economica).? [1] Verificou-se anteriormente que, em virtude da conduta praticada
pela Operadora de Planos de Saude, o autor experimentou danos que atingiram sua esfera juridica extrapatrimonial. Dessa forma, e importante
identificar os precedentes que acolheram pretensoes indenizatorias relacionadas a negativa de autorizacao de cirurgias bucomaxilofacial. A
respeito do tema, examine-se a seguinte ementa promanada deste Egregio Tribunal de Justica: ?DIREITO DO CONSUMIDOR. APELACAO
CIVEL. ACAO DE OBRIGACAO DE FAZER CUMULADA COM REPARACAO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. COBERTURA DE CIRURGIA
BUCOMAXILOFACIAL. INDEFERIMENTO DE PARCELA DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MEDICO ASSISTENTE. ALEGACAO DE
DISPENSABILIDADE DOS INSUMOS PLEITEADOS. DESCABIMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURACAO. LITIGANCIA
DE MA-FE. INOCORRENCIA. 1. Configura pratica abusiva da operadora de plano de saude conceder autorizacao apenas de parte dos insumos
necessarios para a realizacao da cirurgia, sem comprovacao de que estes seriam realmente dispensaveis, sobretudo em face de recomendacoes
e exposicoes de justificativas tecnicas realizadas pelo medico assistente do conveniado, a quem compete determinar quais sao os materiais

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