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Diário MT - Tribunal de Contas

CPF  sera necessario a certidao de nascimento);
4.
Em caso de responsavel pelo paciente, apresentar Cartao
do SUS, RG e CPF;
5.
Comprovante de residencia atualizado em nome do
paciente ou do seu responsavel.
OBS.: Os documentos deverao ser entregues na Sede da Secretaria
Municipal de Saude, no endereco: Rua Kuluene, n 55, bairro Nossa Senhora Aparecida; de 2a a 6a
feira no horario das 07 horas as 17 horas.
TERMO DE COMPROMISSO
Eu,
_______________________________________________________________Inscrito no CPF
______________________declaro ter conhecimento das obrigacoes que tenho de cumprir para
poder receber o item abaixo assinalado.
( ) Fraldas Adulta/Geriatricas Tamanho ( ) P ( ) M ( ) G ( ) EG ( ) outros
( ) Fraldas Infantil Tamanho ( ) P ( ) M ( ) G ( ) EG ( ) outros
Comprometo informar o setor de Servico Social da Secretaria de Saude,
em caso de obito ou nao haver mais a necessidade do fornecimento das fraldas para o paciente.
Declaro ainda que tenho ciencia que o descumprimento do compromisso
ora firmado, acarretara em prejuizo a outros paciente que necessitam dos materias (fraldas).

Caso haja necessidade de alteracao do tamanho das fraldas ou
alteracao de quantidade para numero menor ao fornecido em virtude da reducao de uso, esta
podera ser solicitada na unidade em que o paciente faz a retirada do material, mediante
requerimento assinado.

Planalto da Serra - MT, ____/____/______.
Assinatura do paciente / representante
CPF:

Os casos de alteracao de quantidade para numero maior ao fornecido
dependerao da apresentacao de nova prescricao medica ou de enfermagem e deverao seguir o
mesmo fluxo da renovacao (sera necessario comparecer a Unidade Basica de Saude de
referencia, aguardar apreciacao do processo e deferimento)

Publicacao Oficial do Tribunal de Contas de Mato Grosso

FORMULARIO DE SOLICITACAO
1. Identificacao do Paciente:



Lei Complementar 475 de 27 de setembro de 2012

Coordenacao:SECRETARIA GERAL DO TRIBUNAL PLENO: Telefone (65) 3613-7678 - e-mail: [email protected]
Rua Conselheiro Benjamin Duarte Monteiro, S/N, Edificio Marechal Rondon  Centro Politico Administrativo  Cuiaba-MT  CEP 78049-915

Diario Oficial de Contas
Tribunal de Contas de Mato Grosso
Ano 8 No 1723

 Pagina 124

Divulgacao quarta-feira, 11 de setembro de 2019

Publicacao quinta-feira, 12 de setembro de 2019

Nome:____________________________________________________

Endereco:

Data Nascimento: Idade: Sexo ( ) F ( ) M
CPF:
Cartao do SUS:
RG:
Endereco: Bairro:
2. Dados da Unidade de Referencia:
Unidade Basica de Saude:
Medico (a) Responsavel:
Enfermeiro (a) Responsavel:
Agente Comunitario de Saude:
DIAGNOSTICO (OBRIGATORIO ASSINALAR

Bairro:

___________

Telefone:
CPF: RG:
Cartao SUS:
Tamanho das Fraldas: ( ) Infantil ( ) Adulto
Dados do Responsavel:
CPF: RG:
O

CID

-10

DA

Cartao do SUS:

PATOLOGIA)
F 00

PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Demencia na Doenca de Alzheimer

F 01

Demencia vascular

F 02.3

Demencia na Doenca de Parkinson

F 72

Retardo Mental Grave

G 80

Paralisia Cerebral

G 82

Paraplegia e Tetraplegia

G 83.4

Sindrome de Cauda Equina

G 83.8

Outras Sindromes Paraliticas Especificadas

G 93.1

Lesao Encefalica Anoxia, nao especificado como hemorragico ou isquemico

I 61

Hemorragia Intracerebral

I 64

Acidente Vascular Cerebral nao especificado como hemorragico ou isquemico

I 69

Sequelas de doencas cerebrovasculares

K 59.2

Colon neurogenico

N 31.0

Bexiga neuropatica nao inibida

N 31.1

Bexiga neurogenica reflexa

N 39.4

Outras incontinencias urinarias

Q 05.2

Espinha bifida lombar com hidrocefalia

Q 05.3

Espinha bifida sacra com hidrocefalia

R 19.4

Alteracao do habito intestinal

R 39

Outros sintomas e sinais relativos ao aparelho urinario

T 83

Complicacoes de dispositivos proteticos, implantes e enxertos geniturinarios
internos

T 90

Sequela de Traumatismos da cabeca

T 90.5

Sequela de Traumatismo intracraniano

T 91

Sequela de Traumatismos do pescoco e do tronco

T 91.1

Sequela de fratura de coluna vertebral

Data Entrega

Assinatura (Nome Completo e legivel)

Planalto da Serra - MT.

TAMANHO DA FRALDA (ASSINALAR O TAMANHO)
FRALDA DESCARTAVEL TAMANHO P
FRALDA DESCARTAVEL TAMANHO M
FRALDA DESCARTAVEL TAMANHO G
FRALDA DESCARTAVEL TAMANHO EG

REQUERIMENTO PARA ALTERACAO DE TAMANHO / QUANTIDADE
DE FRALDAS DESCARTAVEIS:
Eu, .........................., RG................, responsavel pelo paciente Sr
(a) ................... , Cartao SUS n.o ..........................., requeiro a alteracao do:
( )tamanho
( )quantidade de fraldas fornecidas pelo municipio, sendo de ........
para ............., em virtude de ................. .

QUESTIONARIO SOCIAL PARA PERFIL DE USUARIOS DE FRALDAS.
Nome:
______________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/____.
Endereco: _________________________________No ______ Bairro:
__________.
CID da doenca:_______, _______, ________.
Quantas pessoas residem no domicilio? ______________________.
Renda familiar: (Salario) (Auxilio Doenca) (Aposentadoria) (Pensionista)
(BPC).
Nome:________________________________.
Tipo
de
Provimento:___________.
Escolaridade: ______________.
Nome:________________________________.
Tipo
de
Provimento:___________.
Escolaridade: ______________.
Nome:________________________________.
Tipo
de
Provimento:___________.
Escolaridade: ______________.
Nome:________________________________.
Tipo
de
Provimento:___________.
Escolaridade: ______________.
Nome:________________________________.
Tipo
de
Provimento:___________.
Escolaridade: ______________.
Total de rendimentos mensal da familia:________________.
Renda familiar individual:________________.
Tipo de imovel:
Casa ( ) Apartamento ( ) Outros ( ):_____________________.
Proprio ( ) Alugado ( ) Cedido ( ) Outros:_____________________.
__________________________
Carimbo e Assinatura

Planalto da Serra - MT, ______/_______/_______

PREFEITURA MUNICIPAL DE PONTES E LACERDA

Assinatura do requerente

TERMO DE AUTORIZACAO DE USO No. 009/2019

REQUERIMENTO PARA EXCLUSAO DO PACIENTE DO CADASTRO
MUNICIPAL PARA RECEBIMENTO DE FRALDAS:
Eu,................................. RG..................., responsavel pelo paciente Sr
(a) .......................... , Cartao SUS n.o ..........................................................., requeiro sua exclusao
do cadastro de pacientes beneficiados com o fornecimento de fraldas descartaveis, em virtude
de ............................................... .
Planalto da Serra - MT,_______/_______/_______
____________________________________
Assinatura do requerente

AUTORIZANTE: MUNICIPIO DE PONTES E LACERDA
AUTORIZADO:
LACERDA/MT - PROJETO JUDO E VIDA

DELEGACIA

REGIONAL

DE

PONTES

E

OBJETO: 01 (UM) ONIBUS ESCOLAR, PLACA LQH 8956. O BEM
DEVERA SER UTILIZADO EXCLUSIVAMENTE PELO AUTORIZADO VISANDO O TRANSPORTE
DE 18 (DEZOITO) ALUNOS DO PROJETO SOCIAL JUDO E VIDA, PARA PARTICIPAREM DA 7a
COPA IVE DE JUDO, CUJO EVENTO SE REALIZARA NA CIDADE DE VARZEA GRANDE/MT
PRAZO: 13/09/2019 E 14/09/2019

TERMO ENTREGA DE FRALDAS

LICITACAO

Nome:

Publicacao Oficial do Tribunal de Contas de Mato Grosso



Lei Complementar 475 de 27 de setembro de 2012

Coordenacao:SECRETARIA GERAL DO TRIBUNAL PLENO: Telefone (65) 3613-7678 - e-mail: [email protected]
Rua Conselheiro Benjamin Duarte Monteiro, S/N, Edificio Marechal Rondon  Centro Politico Administrativo  Cuiaba-MT  CEP 78049-915

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Divulgacao quarta-feira, 11 de setembro de 2019

Publicacao quinta-feira, 12 de setembro de 2019

AVISO PREGAO PRESENCIAL N.097/2019  PMPL
REGISTRO DE PRECOS
PROCESSO N.217/2019-PMPL)
PREGAO No. 097/2019. Regido pela Lei no. 10.520/2002 e pelo Decreto
no. 137/2014. Subsidiariamente, pela Lei 8.666/1993.
OBJETO: AQUISICAO DE AREIA LAVADA, PEDRISCO, BRITA,
PEDRA RACHAO, PEDRA MARROADA E PO DE PEDRA PARA ATENDER AS
NECESSIDADES DA SECRETARIA DE OBRAS E SERVICOS PUBLICOS.

AVISO DE DISPENSA N.101/2019-PMPL
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