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Diário GO - Tribunal de Justiça

tratamento de reabilitacao multidisciplinar com metodo A.B.A. Recusa de cobertura sob alegacao de que nao
estao previstos os tratamentos na metodologia especificada no rol de procedimentos da ANS. Sentenca de
procedencia. Apelo da re Sul America. Provimento parcial. Sentenca reformada. 1. A conduta da operadora
se afigura abusiva por representar indevida interferencia na atividade medica. O medico de confianca do
paciente tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao paciente, irrelevante
o fato de o procedimento nao constar de rol obrigatorio da ANS ou da Tabela respectiva do plano, ou estar
delimitado em numero maximo de sessoes por um determinado intervalo de tempo, que devem ser
reconhecidos como parametros minimos de cobertura. Havendo a cobertura contratual da molestia, ponto
incontroverso, e nao havendo impugnacao consistente quanto a (i) essencialidade da forma de administracao
de terapeutica prescrita pelo medico, na metodologia especificada e (ii) o numero compativel das sessoes
para o controle da molestia de natureza grave, conserva-se acolhido o pedido cominatorio, para permitir que
o procedimento terapeutico seja realizado consoante a prescricao medica, nas especialidades informadas.
Aplicacao das Sumulas no 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservacao do objeto final maximo do contrato, de
resguardo a incolumidade fisica, a saude e a vida da paciente. Recusa abusiva. Sentenca mantida nessa
extensao. 2. Especificamente em relacao ao acompanhante terapeutico em aulas em estabelecimento
escolar, nao ha dever de cobertura por operadora de plano de saude. Preponderancia de funcao
pedagogico-social e educacional na atribuicao conferida a esse acompanhante, a constituir dever da
instituicao escolar, e nao da operadora do plano de saude, em oferta-lo em conjunto do ensino e
aprendizagem destinado ao infante. Sentenca reformada nessa extensao. 3. Indenizacao por danos
morais. Orientacao jurisprudencial reiterada a reconhecer hipotese de dano moral indenizavel quando de
recusa indevida de cobertura por operadoras de planos de saude. Angustia experimentada pelo usuario do
plano quanto a incerteza do inicio e permanencia de seu tratamento. Fixacao da indenizacao em R$ 5.000,00
(cinco mil reais), quantia proporcional para compensar o dano sofrido (artigo 944, CC/02). Sentenca mantida
nessa extensao. 4. Recurso da re provido em parte. (TJSP. 9a Camara de Direito Privado. Apelacao Civel
no. 1040642-62.2018.8.26.0100. Rel. Des. Piva Rodrigues. Data da Publicacao: 15/08/2019) grifei
PLANO DE SAUDE. Paciente, infante, com transtorno do espectro autista. Prescricao medica de
fonoaudiologia pelo metodo ABA; terapia ocupacional com integracao sensorial e foco em seletividade
alimentar especializada em autismo; psicopedagogia especializada em autismo; auxiliar terapeutica em sala
de aula; hidroterapia especializada em autismo; ecoterapia; fisioterapia motora neurologica; nutricionista
especializada em seletividade alimentar; sessoes de psicoterapia individual sob a orientacao teorica de ABA;
fisioterapia, com especializacao em neuropediatria. Sumula no. 102, TJSP. Abusividade da insuficiencia do
tratamento disponibilizado. O rol da ANS e referencia apenas basica, o minimo necessario. Operadora deve
estar preparada para debelar as patologias que cobre, na exata medida das necessidades dos seus
consumidores, nao podendo se valer da falta de credenciados habilitados para impor limitacao de reembolso.
Limitacao de sessoes e pratica abusiva e ilegal porque prejudica o proprio objeto do contrato, e tambem
porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Impossibilidade de previsao do tempo necessario
para a cura do paciente. Nao subsistencia de parametros estanques e sem correlacao ao caso concreto.
Acompanhante Terapeutico. Recomendacao que apresenta conexao com natureza educacional,
objeto totalmente diverso daquele assumido pelo contrato de assistencia a saude. Apelo da re
improvido. Recurso do autor provido em parte. (TJSP. Apelacao Civel no. 1013431-51.2018.8.26.0003. 5a
Camara de Direito Privado. Rel. Des. Fabio Podesta. Data da Publicacao: 25/03/2019) grifei
Assim, acolho o presente aclaratorio tao somente para integra-lo e sanar a omissao apontada, com relacao do pedido de
acompanhamento escolar por assistente terapeutico.
Diante das assertivas alhures demonstradas, conheco dos embargos de declaracao a fim de sanar a omissao apontada e
NR.PROCESSO:
5519870.33.2018.8.09.0000
Tribunal de Justica do Estado de Goias
Documento Assinado e Publicado Digitalmente em
Assinado por LUIZ EDUARDO DE SOUSA
Validacao pelo codigo: 10473560075646570, no endereco: https://projudi.tjgo.jus.br/PendenciaPublica
ANO XII - EDICAO No 2841 - SECAO I Disponibilizacao: segunda-feira, 30/09/2019 Publicacao: terca-feira, 01/10/2019
Documento Assinado Digitalmente DJ Eletronico Acesse: www.tjgo.jus.br 1006 de 4870

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